Intake Form Spanish

FORMULARIO INICIAL

Esta información se utilizará para encontrar el plan que mejor califica para satisfacer sus necesidades y que brinda los servicios que usted requiere para tener una vida saludable y activa. Asegúrese de llenar el formulario tan detalladamente como sea posible.

Nombre:

Apellido:

Número de la dirección y nombre de la calle:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Número de teléfono

Tipo

Celular Teléfono de casa

Correo electrónico:

Fecha de nacimiento:

N° de identificación de Medicare:

N° de identificación de Medi-Cal/ MediCaid (si fuese aplicable):

Estado que le provee Medi-Cal/ MediCaid:

Grupo médico asignado:

Nombre del/de la médico de atención primaria:

Dirección del/de la médico de atención primaria:

Nombre del consultorio dental:

Dirección del consultorio dental:

Por favor, enumere todos los médicos adicionales que lo(a) están atendiendo actualmente:

Nombre del/de la médico:	Especialidad (por ejemplo: cardiólogo(a)):

¿Tiene alguna de las siguientes condiciones crónicas?

1. Insuficiencia cardíaca congestiva:

Si No

2. Enfermedad de las arterias coronarias:

Si No

3. Arritmia cardíaca:

Si No

4. Enfermedad vascular periférica:

Si No

5. Trastorno tromboembólico venoso crónico:

Si No

6. Diabetes

Si No

Por favor, enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente:

Nombre	Dosis	Cantidad mensual

¿Tiene un poder legal (power of attorney, POA) o un documento de nombramiento de un representante?

Si No

Nombre y apellido:

Dirección, ciudad, estado, código postal:

Número de teléfono:

Relación con el/la solicitante:

Idioma de preferencia:

Inglés Español Otro (por favor, especifique)

Por favor, marque todas las opciones en la siguiente sección de servicios adicionales según sus necesidades:

Servicios adicionales	Debe tener	Le gustaría tener	Opcional
Asignación de reembolso de la prima de la Parte B
Membresía para el gimnasio
Suministros para diabéticos
Atención dental/para la vista
Cobertura de audífonos
Asignación para artículos de venta sin receta
Asignación para comestibles/víveres
Purificador de aire/humidificador
Servicios para mascotas
Control de plagas
Sistema de respuesta de emergencia personal (PERS)
Servicios de apoyo en el hogar
Transporte
Otros

Si tiene alguna pregunta, por favor, comuníquese con nuestro equipo de atención al cliente al 1-877-784-5278 para obtener ayuda adicional.

El presente documento es propiedad de Vikast Insurance Services y no puede copiarse, reproducirse o distribuirse sin un consentimiento previo por escrito.

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FORMULARIO INICIAL

Por favor, enumere todos los médicos adicionales que lo(a) están atendiendo actualmente:

Por favor, enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente:

Por favor, marque todas las opciones en la siguiente sección de servicios adicionales según sus necesidades:

Main contact

Title

Website

E-mail address

Phone number

Address

Main contact

Title

E-mail address

Phone number

Address

FORMULARIO INICIAL

Por favor, enumere todos los médicos adicionales que lo(a) están atendiendo actualmente:

Por favor, enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente:

Por favor, marque todas las opciones en la siguiente sección de servicios adicionales según sus necesidades:

New York Life

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Title

Website

E-mail address

Phone number

Address

Airmed's Touch

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Title

E-mail address

Phone number

Address

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