Intake Form Spanish

FORMULARIO INICIAL

Esta información se utilizará para encontrar el plan que mejor califica para satisfacer sus necesidades y que brinda los servicios que usted requiere para tener una vida saludable y activa. Asegúrese de llenar el formulario tan detalladamente como sea posible.

Por favor, enumere todos los médicos adicionales que lo(a) están atendiendo actualmente:

Nombre del/de la médico: Especialidad (por ejemplo: cardiólogo(a)):
¿Tiene alguna de las siguientes condiciones crónicas?

Por favor, enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente:

Nombre Dosis Cantidad mensual
¿Tiene un poder legal (power of attorney, POA) o un documento de nombramiento de un representante?

Por favor, marque todas las opciones en la siguiente sección de servicios adicionales según sus necesidades:

Servicios adicionales Debe tener Le gustaría tener Opcional
Asignación de reembolso de la prima de la Parte B
Membresía para el gimnasio
Suministros para diabéticos
Atención dental/para la vista
Cobertura de audífonos
Asignación para artículos de venta sin receta
Asignación para comestibles/víveres
Purificador de aire/humidificador
Servicios para mascotas
Control de plagas
Sistema de respuesta de emergencia personal (PERS)
Servicios de apoyo en el hogar
Transporte
Otros
Si tiene alguna pregunta, por favor, comuníquese con nuestro equipo de atención al cliente al 1-877-784-5278 para obtener ayuda adicional.
El presente documento es propiedad de Vikast Insurance Services y no puede copiarse, reproducirse o distribuirse sin un consentimiento previo por escrito.

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